Mića Vulić, dr. med., anesteziolog, spec. intenz. med.
Još jedno zanimljivo izlaganje sa Znanstvenog skupa ZNANOST ILI DOGMA održanog u Zagrebu 1.10. 2023. u organizaciji ZNANSTVENOG VIJEĆA HRVATSKE prof. dr. sc. Ivice Orlića te Vam ga prenosim.
Ostavljam Vam i link na kojem možete pogledati cijelo izlaganje:
Mića Vulić, dr. med., anesteziolog i specijalist intenzivne medicine radi u M.C. Vukovar, K.B. Jordanovac u Zagrebu i 22 godine u Švicarskoj.
Svrha ovog izlaganja je ukratko predočiti sa čime se susreću liječnici i medicinsko osoblje u JIL ( Jedinici intenzivnog liječenja), što sve moraju znati, o čemu moraju voditi računa, glede primjene KISIKA kod pacijenata kojima je zbog njihovog zdravstvenog stanja takova pomoć neophodna.
Povod ovoj prezentaciji su 3-godišnja "COVID" događanja.
Nakon kratkog teorijskog uvoda o tome što KISIK čini POSEBNIM i kako ga PRIMJENJIVATI, VAŽNO je istaći da je BITNO kod pacijenata pažljivo pulsoksimetrom (SpO2) PRATITI SATURACIJU KRVI (i povremeno mjeriti conc. LAKTATA i SaO2 u art. krvi) kako bismo, (uz ostalu RACIONALNU terapiju) OPTIMIRALI DOZU KISIKA vođeni GESLOM "NIČEG PREVIŠE"( Ne quid nimis).
Postizanjem zadovoljavajućih kliničkih saturacija KRVI KISIKom uz pomoTITRACIJE minimalno efikasne terapijske doze KISIKA ( apliciranog, najbolje ako je moguće, neinvazivno ), izbjegla bi se moguća OŠTEĆENJA invazivnim postupcima VENTILACIJE kao i toksični toksični VISOKIH doza KISIKA na bolesna PLUĆA, koja već imaju smanjenu ANTIOKSIDACIJSKU ZAŠTITU.
A Paracelsus je o optimiranju DOZA lijekova davno rekao: "Die Dosis macht das Gift" ("Doza čini OTROV, tj. U dozi je OTROV")
O (Oxygenium) KISIK je PLIN, atomske mase 16. Najčešće se javlja u vidu dimera - O2 (2 kovalentno vezana atoma). Snažni je oksidans, ne gori ali pospješuje gorenje. Čini 20,9 % atmosferskog zraka.
Najrasprostranjeniji element u Zemljinoj kori sa udjelom od 49,15%. Potreban je za život svih aerobnih bića na Zemlji (biljaka i životinja)!
Postoji također i jako nestabilni alotropski, vrlo reaktivni 3-atomni oblik kisika, O3 = OZON, koji se može koristiti metodom AUTOHEMOTERAPIJE uz dodatak probiotika u liječenju virusnih i bakterijskih infekcija u strogo definiranim dozama
KISIK (O2) stvaraju BILJKE (cianobakterije i alge) u procesu FOTOSINTEZE u kloroplastima:
Metabolizam aerobnih životinjskih organizama: Od hrane + O2 =====> nastaju energija + H2O + CO2
Bez O2 i Sunčeve energije život aerobnih bića na Zemlji NIJE MOGUĆ. KISIK (O2) u prirodi neprestano kruži u obliku:
CO2( ugljičnog dioksida) & H2O ( vode) u procesima disanja i fotosinteze.
FOTOSINTEZA
Glavni metabolički putovi BILJAKA (autotrofa) i ŽIVOTINJA (heterotrofa)
Disanje i transport O2 i CO2
- Plućno disanje
- Transport krvlju O2 u tkiva i CO2 iz tkiva
- Stanično disanje jest aerobni metabolički put kojim se molekule glukoze razgrade u potpunosti, do molekula ugljikova oksida CO2 i H2O. Ono se događa u mitohondrijima.
DISANJE: Plućno i tkivno (stanično)
Plućno ( alveolarno) disanje
O2 udahnutog zraka se u alveolama preko alveolo-kapilarne membrane veže za hemoglobin (Hb) eritrocita (Er) i prenosi krvotokom do svih stanica ljudskog organizma, a CO2 (ugljični dioksid) pristigao iz stanica veže se za Hb eritrocita i preko alveolo-kapiarne membrane ulazi u alveole i izdisanjem se vraća u okoliš.
Transport O2 u tkiva i CO2 iz tkiva putem krvi (Eritrocita).
Ljudsko tijelo se sastoji od oko 75 -100 x10 na 12 potenciju STANICA ( 75 -100 biliona = milion x miliona)
U 5 litara krvi nalazi se 25 biliona (25x10 na 12 potenciju) Eritocita!
Dakle: 1 Er snabdijeva 2-3 stanice sa O2 i oslobađa ih od CO2
Zreli Er su savršeni transporteri, prenose O2, a ne troše ga (nemaju mitiohondrije ) što je ušteda KISIKA od 25-33% , ova činjenica je od izvanredne važnosti kod: teško respiratorno oboljelih i pacijenata sa velikim gubitkom krvi (povrede, operacije).
O2- Stanično disanje
- Anaerobna (bez kisika) faza u citosolu : Glikoliza---> do Piruvata --> LACTATA + 2ATP
- Aerobna faza u mitohondrijima
- Krebsov-ciklus LIMUNSKE kis) : oxidativna dekarboksilacija piruvata –>4CO2, 2(ATP, GTP).
- Oksidativna fosforilacija. Dišni lanac( transportni lanac elektrona-predstavlja niz kaskadnih oksidoredukcijkih-rekacija – sist. Citohroma ) gdje nastaju: 34 molekule ATP-a
Kisik prihvaća elektrone i postaje na kraju dišnog lanca jon( O-) koji veže 2H+ jona te savršeno neutralizira kiselost H+ jona, stvorenih staničnim katabolizmom.
Tako nastaje savršeno bezopasna, životno važna VODA= H2O
Praktična Th. sa O2 i moguće komplikacije
- uslijed manjka O2 ---> Hipoksija!
- uslijed previše kisikovih jona (O-) kod dugotrajnog udisanja visokih koncertacija O2 ---> Hiperoksija!
Razlikujemo :
- Akutnu toksičnost (na središnji ŽIVČANI sustav): glavobolja , vrtoglavica, dezorijentacija, umor, tjeskoba, hiperventilacija i trnci u rukama
- Subakutna i kronična toksičnost ( dišni putevi i pluća):
Golicanje i peckanje pri udisanju, crvenilo sluznice nosa, kašalj i iskašljavanje krvi, dispnea i plućni edem, edem retine i katarakta kod odraslih te oštećenje očnog nerva u nedonoščadi
- BAROTRAUMA - pri visokim inspiratornim tlakovima RESPIRATORA,
- Mikrobiološka kontaminacija
- Postoji OPASNOST od požara ( OPREZ: boce sa O2 u prisutnosti zapaljivog materijala i topline).
Mehanizam toksičnosti O2
Toksični efekti O2 mogu nastati nakon produžene primjene visokog %O2, sa visokim vrijednostima SpO2 = 95-100% i art. pO2 = 75-100mmHg kod pacijenata.
Kisik kao snažni oksidans dovodi do indukcije odbrambenih ANTI-OKSIDACIJSKIH ENZIMSKIH SISTEMA ( Glutation peroksidaza, Glutation-reduktaza, Superoxid dismutaza, Katalaza, Glucose-6-fosfat dehidrogenaza ) potrebnih za sintezu u jetri najvažnijeg ANTIOKSIDANSA GLUTATHIONa(G-SH ) (čine ga 3 amino kis. : Glutaminska k.,cistein i glicin).
A za te sinteze u jetri potrebni su antioksidansi koje pacijent MORA dobiti hranom: Vit. C, E, Karotenoidi, Se, Zn, CoQ10 (Ubikinoni), Polifenoli.
VAŽNO je znati da G-SH štiti stanice od oksidativnog stresa. U PLUĆNIM stanicama (pneumocitima) je conc.G-SH niska nasuprot Eritocita gdje je visoka (2,5mmol/ml)!
Oksidativni stres je poremećaj ravnoteže oksidancija i anti-oksidancija i ako HIPEROKSIA traje duže, iscrpljuje se rezerve G-SH (reducirane forme glutahiona) te dolazi stvorenim slobodnim radikalima do oštećenja plućnih stanica ( ==> lipidna peroksidacija, oštećenje proteina i DNK spirale )!
NAJVAŽNIJI slobodni radikali su: O2- superoxyd anjon, H2O2 vodik peroxid, OH- hydroxiradikal)
Spontani oporavak pneumocita se može mjeriti porastom conc. G-SH !
INDIKACIJE ZA PRIMJENU O2
Glavna indikacija je dokazani manjak kisika u krvi = hipoksemija ==> tj. kada je vrijednost na pulsoksimetru <90% (SpO2) na sobnom zraku. VAŽNO je znati da je Th. KISIK-om duža od 2 dana u conc. > 40% potencijalno toksična jer mi smo programirani za atmosferski zrak sa 21% O2.
Stoga se ne smije težiti visokim vrijednostima saturacije na pulsoksimetru (SpO2 ) od 95-100% i parcijalnog tlaka kisika u arterijskoj krvi (paO2 ) od 75-100mmHg.
Prevencija toksičnosti KISIKA 1.
PREPORUKE za sigurnu Th. sa KISIKOM. Smije se dati
=> 100% O2 max do 6 h
=> 65% O2, max 24 h
=> 45% O2 max 24h
Važno je:
Izbjeći iscrpljenje rezervi antioksidansa-GLUTATIONA u plućnim stanicama. Stoga je VAŽNA stalna kontrola saturacje krvi kisikom (SpO2) i potrebno je povremeno mjeriti paO2 i LAKTATE arterijske KRVI, te voditi računa o MAX. dozvoljenom vremenu primjene određenog % KISIKA.
==>SpO2 nikako iznad 95 %
Prevencija toksičnosti KISIKA 2.
Ako se VISOKE conc. udahnutog KISIKA :
- primjenjuju kraće --> spontani oporavak plućnih stanica je moguć ( može se mjeriti porastom conc. G-SH !)
- duža primjenjuju od 2 dana --> spontani opravak plućnih stanica NIJE moguć zbog iscrpljenih rezervi G-SH. ==> te može doći do NEPOVRATNIH PROMJENA i SMRTI plućnih stanica. Stoga je jako važno: " NIČEG PREVIŠE" !
Zaključak: Svrsishodnije je koristiti uz dodatak KORTIKOSTEROIDA (i drugih potrebnih medikamenata) ne-invazivne terapijske metode (ukoliko je moguće) liječenja kisikom.
PRAKTIČNA PRIMJENA medicinskog O2
KISIK se dozira u l/min ili % O2 u zraku prije primjene kisika potrebno je procijeniti:
- psihofizičko stanje bolesnika (mogućnost suradnje, stanje svijesti)
- sluznicu nosa i usne šupljine bolesnika
- prohodnost nosne šupljine bolesnika
- prohodnost dišnih putova bolesnika
- ispravnost aparature i izvora O2
- prohodnost katetera
(Medicinski KISIK se nalazi spremljen u čeličnim bocama )
NE-INVAZIVNE tehnike primjene O2
- Nosni kateteri su mekane plastične ili silikonske cjevi i predstavljaju najlakši i najednostavniji način primjene O2.
Postoje:
Jednostruki nosni kateteri koji se stavljaju se u jednu nosnicu do srednjeg dijela ždrijela ili u trahealnu kanilu.
Dvostruki (dvorogi) sa dva nastavka dužine oko 1,5 cm koji se stavljaju u obje nosnice.
Osiguravaju protok O2 od 1- 6 l/min čime se postiže conc. O2 u zraku od 20% do 40%
Kod protoka većih od 4 l/min potrebni su ovlaživači (posudice sa re-destiliranom vodom) radi prevencije isušivanja nosne sluznice.
Dvostruki nosni kateter
- MASKA za KISIK bez spremnika
Maske pokrivaju NOS i USTA, daju protok O2 Od 5 - 10 l/min.
Koncentracija O2 koju bolesnik udiše, ovisno o protoku, Conc. može biti od 40% do 60%,
Putem bočnih rupica na maski pacijent udiše i atmosferski zrak.
- MASKA za KISIK sa spremnikom!
Prednost: Omogućuje protok kisika od 10 l/min do 15 l/min.
Pri tim protocima može postići conc. od 85%-100% O2. Spremnik mora biti napunjen najmanje do ½ kako bi se omogućile visoke koncentracije O2 .
Nedostatak je stalno prilagođavanje dotoka O2 minutnom volumenu disanja bolesnika.
Rezervoar se nikada ne smije u potpunosti isprazniti pri disanju.
Indicirana je kod bolesnika koji spontano dišu, i zahtijevaju veći FiO2.
To su bolesnici:
u akutnom respiracijskom zatajenju (edem pluća, masivna pneumonija), nakonreanimacije (KPR).
- Venturi maske
Prednost Venturi maske je kontinuirano dostavljanje željene koncentracije O2.
Omogućuju protok O2 od min. 2 l/min do max. 15 litara/min.
Conc. O2 koja se postižu pri tim protocima iznose od 24% do 60%.
REZERVOAR Venturi maske je u obliku rebraste cijevi na koju se nastavljaju jet - mlaznice*.
Regulacija % kisika vrši se pomoću VENTURI efekta ( *nastavcima različitih boja) usisava zrak za određeni protok i % O2 koji se daje bolesniku.
Indicirane su kod bolesnika kod kojih je potrebno titrirati FiO2 prema željenom PaO2 (bolesnici sa KOPB) i kod bolesnika sa promjenjivim ventilacijskim potrebama.
Venturi maska
- Plavi ventil: protok 2l /min 24% O2
- Bjeli ventil: protok 4l /min 28% O2
- Žuti ventil: protok 6l /min 35% O2
- Crveni ventil: protok 8l /min 40% O2
- Zeleni ventil: protok 12l /min60%O2
Venturi maska ( isporučuje 24-60% O2)
- Terapija VISOKIM PROTOKOM KISIKA– (HFT) High Flow Therapy
Neinvazivna metoda preko nazalne kanile visokog protoka (kod odraslih i djece) kojom se pacijentu isporučuje zagrijani i ovlaženi KISIK i ZRAK određenog % O2 i protoka do 60 l/min.
Udahnuti i zagrijani na 37°C kisik-zrak ima 100% vlažnostu odnosu na atmosferski zrak.
Pozitivni fiziološki učinci HFT-a: Smanjuje rad disanja, poboljšava mukocilijarni klirens
Indikacije sa dobrim kliničkim učincima:
> akutno hipoksemijsko respiratorno zatajenje,
> prevencije respiratornog zatajenja nakon ekstubacije bolesnika
>oksigenacije tijekom intubacija, bronhoskopija i
> nakon prekida terapije respiratorima, bronhiolitis kod djece i odraslih .
Terapija visokim protokom kisika (Shematski prikaz)
HFT
Opis opreme i funkcioniranja HFT opremu čini :
Aktivni ovlaživač (komora za vlaženje), filtri za ulaz zraka, miješalica zraka/kisika, grijani krug s jednim krakom koji isporučuje plin i sučelje za bolesnike.
Potrošni materijal: filtri i sučelja, moraju se redovito mijenjati
Najkorištenija je terapija putem nazalne kanile visokog protoka (high-flow nasal cannula oxygen therapy; HFNC) kod odraslih i djece.
Putem nazalne kanile mogu se sigurno i brzo isporučiti visoki protoci te se može povećati bolesnikov volumen pluća na kraju izdisaja (FRC), te generirati pozitivan tlak na kraju izdisaja (PEEP).
- RESPIRATORI
RESPIRATORI su mašine za pomoć ili zamjenu spontanog disanja pacijenta.
Prema vrsti sile za udah mogu biti RESPIRATORI sa pozitivnim ili negativnim tlakom.
VENTILACIJA je najčešće INVAZIVNA, preko trahealnog TUBUSa.
Važno je pri VENTILACIJI pacijenta voditi računa o: % O2 i visini inspiratornog TLAKa !
Oprema u JIL (Jedinica intenzivnog liječenja)
Specijalni kreveti, respiratori,pribor za intubaciju / traheotomiju / defibrilaciju, monitori pribor i aparat za sukciju, crpke za drenažu prsišta, pribor za inhalaciju, endoskopski pribor, pokretni UZV aparat, priključci za kisik i komprimirani zrak te za vakuum, infuzomati i ostali pribor za primjenu lijekova pribor za parenteralnu prehranu.
Stalni nadzor bolesnika i njihovog stanja od strane stučnog osoblja omogućuje pravodobnu Dg I brzo rješavanje ev. problema
PREDNOSTI i MANE RESPIRATORA
GLAVNA PREDNOST je optimiranje DISANJA i OKSIGENACIJE u ključnim momentima.
Kod primjene RESPIRATORA potebna je INTENZIVNIJA njega i dodatna therapija (sedacija, ev. relaksacija mišića pacijenta, par/enteralna ishrana, dodatna fizioth. itd).
I pored pažljivog rada postoje i KOMPLIKACIJE:
- Nakon intubacije može doći do oštećenja nosa, usne šupljine, grkljana, glasnica, te razvoja traheobronhitisa, aspiracijske pneumonije
- RESPIRATORI moge dovesti do nastanka OZLJEDE PLUĆA: Barotrauma sa prodorom zraka izvan alveola(emfizem i pneumotoraks)
- Lezija plućnog parenhima nakon primjene visokih doza O2.
- Negativni učinci RESPIRATORA mogu se odraziti i na: srce, bubrege i moždanu funkciju bolesnika.
- ECMO: ExtraCorporeal Membrane Oxygenation
Mašina za izvantjelesnu oksigenacuju, nastala je iz tzv. MAŠINA SRCE-PLUĆA.
ECMO ne opterćuje, štedi pluća i daje veću mogućnost teško oboljelom pacijentu da preživi.
Spajanje pacijenta na ECMO ostvaruje se 2-lumenskim kateterom preko velike vene vrata (V. jugularis int.), iz koje se krv odvodi u oxigenator i preko nje obogaćena sa O2 vruća pacijentu (Vensko-venska varijanta ECMO-a)
Završna poruka
Poštovani dame i gospodo,
Volio bih da sam Vam ovim kratkim izlaganjem pomogao i pojasnio neke nedoumice glede PRIMJENE KISIKA kod pacijenata kojima je zbog njihovog zdravstvenog stanja takova pomoć neophodna.
KISIK, za nas (aerobna bića) znači ŽIVOT. Programirani smo da živimo u atmosferi sa 21% KISIKa.
Ali, VAŽNO je imati na umu da KADA je NEOPHODNA primjena VISOKIH DOZA KISIKA,
MORAMO poštivati PREPORUKE za sigurnu Th. sa KISIKom.
Potrebno je STROGO voditi računa o DUŽINI TERAPIJE određenim KONCENTRACIJAma KISIKa, tj. voditi računa o omjeru rizika i koristi (Risk-Benefit Ratio).
Dakle, "PRIMUM NON NOCERE!" ( "Najprije, ne naškoditi")
IZVORI:
https://www.britannica.com/science/oxygen
https://ldap.zvu.hr/~anam/svjetlost%20fotosinteza.ppt
https://dokumen.tips/documents/svjetlost-kao-ekoloski-faktor-56aea74e360b6.html?page=1
Regulacija disanja, Merjem Agić, 2021. www.abc-doctors.com
Respiratory Physiology, John B. West, 2020,
https://www.univ-chlef.dz/fsnv/wp-content/uploads/cours-6-Metabolisme-erythrocytaire.pdf
http://coproweb.free.fr/pagmed/hemato/celsan10.htm
https://www.aquaportail.com/dictionnaire/definition/12541/hematie
https://agam-ge.ch/wp-content/uploads/2021/04/CT_AGAMag_-N%E2%94%AC%E2%96%9129_Juin-2020_Web.pdf
https://handling-solutions.eppendorf.com/cell-handling/about-cells-and-culture/detailview/news/how-many-
stanice-su-u-vašem tijelu-vjerojatno-više-nego-mislite/
Medicinski kisik 100% V/V medicinski plin, stlačen, HALMED, 30 - 08 – 2022 O D O B R E N JE
Biochemie und Pathobiochemie, 6. Auflage, Loeffler Georg, Petrides E. Petro
Toksičnost kisika i njegov mehanizam,dr. R. Singh, 25. prosinca 2017
https://www.pulmologija.hr/StrucniSadrzajLijecnici/Kisik.html
Oksigenoterapija, Dr.M. Lojpur, KBC Split,
Šošić Kristina, Sestrinska skrb za bolesnika ovisnog o terapiji s visokim protocima kisika, Sveučilište Split, 2021.
https://mzss.hr/sto-je-ecmo-uredaj-i-kako-funkcionira-u-medicini/
PRIRUCNIK_ZA_PREVENCIJU_I_LIJECENJE_COVID4786589617909234699.pdf
Link predavanja iz Sheratona: https://youtu.be/sB63X4ePaJE
Pridružite se:
Telegram kanal Arna Šebalj:
FB
https://www.facebook.com/profile.php?id=100086873156577
Chat, grupa
S Arnom i istinom:
SVJEDOČANSTVA:
https://t.me/+sDUqfUv-QRdmM2Q0
Web-stranica: